Il sottoscritto/a ___________________________ nato/a a _______________ 

il ___________________ e residente a ____________________________ in 

via ________________________ nr. ____________________________ di 

professione _________________________________________________

Tel.______________________ email _____________________________

                                                  CHIEDE

di divenire Socio Ordinario del Lions Club "Antonio  Allegri" di Correggio (RE) e                                                  DICHIARA:

- di aver preso visione dello Statuto e del Regolamento dell'Associazione nonché dello Statuto e del Regolamento del Club e di accettarli integralmente e incondizionatamente, 

- di voler partecipare alle iniziative del Club in forma di volontariato e senza pretesa di alcun emolumento.

Luogo e data ___________________

(il dichiarante)

_______________

Dichiaro di essere a conoscenza che, ai sensi dell’Art.13 del Codice in “Materia di protezione dei dati personali (D.Lgs.196/03)” e sulla base della Informativa che mi avete fornito, i miei dati personali potranno essere trattati dal Club e dall’Associazione International Lions Club sopra e acconsento al loro utilizzo esclusivamente per il perseguimento degli scopi statutari e sociali, nei limiti indicati dalla Informativa suindicata.

Il/la sottoscritto/,ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta domanda.

Luogo e data ___________________

(il dichiarante)

__________________